중랑구의회 의정자문위원 신청서

인적사항	성 명 (한자)		성별
생 년 월 일		연령
현 주 소
E-mail 주소
연 락 처		휴대폰
현 소 속		직 위
학력
주요경력	근무처	직위	담당 업무	근무 기간	주요 실적
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□ 주요 활동 (최근 3년 동안 학회, 협회, 단체 등 활동 내용)
주요활동	활동 기간	단체명	직위(직책)	활동 내용	비고
□ 주요 저술 및 기고 (최근 3년 동안 저술 및 기고 내용)
저술 및 기고	제목	발행처	발행연/월	주요 내용	비고
□ 자격사항
자격사항	취 득 년 월 일	자 격 · 면 허 증	시행처
위의 기재한 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2016년 월 일 성 명 : (인)