【붙임1】

※ 등록번호		임용후보자등록원서	수 험 번 호	예시) 2023-00
1. 성 명	2. 생년월일	4.성별	5. 시험합격명	※등록심사
(한글)	19 . . ( 세)	(혈액형 : )	시간선택제임기제라급 (임용분야명 : sns홍보 및 영상요원)	사 진 대 조	서 류 심 사
(한문)	3. 주민등록번호	□	□
-
6.현주소	①	(사 진) (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
②
휴대폰		자택		e-mail
7.병역	필	역종		군별		병과		계급
군번		군복무기간	∼
미필	(미필사유 기재)
8. 학력
부터	까지	학 력	전공, 부문, 과목
9. 자격, 면허	10. 상 벌
연 월 일	종 별	연 월 일	사 항
11. 특 기	12. 운 동	13,. 취 미	14.종 교
15. 경 력
부터	까지	경 력 사 항	발 령 청
※ 란은 공란으로 두고 작성하시기 바랍니다.

※ 응 시 원 서 부 본 첨 부 란
16. 재산상황 (ㄱ) 부동산 ㎡ (가옥 ㎡,임야 ㎡, 전답 ㎡) (ㄴ) 동산 ( 원)
17. 보증인 또는 후원자
성 명	직 업		현 주 소
18. 가 족 상 황
본인과의 관계	성명	성별		직업	생년월일	최종학력			비고
19.첨부서류	기본증명서(상세) (주민번호 전부표시)			공무원채용 신체검사서		*병역사항이 포함된 주민등록초본(남녀모두) - 현재주소만, 주민번호 전부표시 *주민등록등본 주민번호 전부표시
통 수	1			1		1
위에 적은 사항은 사실과 상위없음을 서약하며, 임용후보자로 등록하고자 관계서류를 첨부하여 출원합니다. 2023년 월 일
출원자 (서명) 서울특별시 중랑구의회의장 귀하							20.우무인

【붙임 2】

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과  개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며,

이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명           (서명)

■ 본인 및 가족 동의(자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인			자필서명	자필 서명
배우자			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인(예시)	가 족(예시)
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

개인정보 보유기관장 귀하

【붙임 3】

■ 공무원 채용 신체검사 규정 [별지 제1호서식] <개정 2019. 12. 24.> (앞쪽)
신체검사용 채용 신체검사서 ※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.													사 진 (3.5㎝ × 4.5㎝) ※ 압인 또는 계인
① 구 분	② 시험실시 기관				③ 응시직명		④ 응시번호		⑤ 성 명
⑥ 검사 시
⑦ 재사용
									⑧ 주민등록번호
2
검 사 내 용
키		㎝							체 중			㎏
허리둘레		㎝							혈 압
(교정)시력		좌: ( )				색 신 (색 각)						(교정)청력		좌: ( )
		우: ( )												우: ( )
종 양 질 환									이비인후질환
호 흡 기 질 환									심 혈 관 질 환
소 화 기 질 환 (간 질 환 포함)									신장/비뇨기계질환
내 분 비 질 환									혈 액 질 환
신 경 질 환									피 부 질 환
근 골 격 계 질 환									안 질 환
정 신 질 환									흉부X선 검사
기 타
위와 같이 검사했습니다. 년 월 일 검사자(담당의사) (서명 또는 인)
검사 결과 합격 여부				[ ]합 격 [ ]판 정 보 류				합격 사유
판정보류 사유 (질환명 및 재신체검사 필요 사유 등)				＊필요시 소견서 별도 첨부
「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라 위와 같이 판정했음을 증명합니다. 년 월 일 검진기관의 장 (서명 또는 인)
유효기간			판정일부터 1년
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항 및 작성방법

[응시자]

1. 응시자는 굵은 선 안에만 정확하게 적어야 합니다.

가. ②란은 시험실시기관을 적어야 합니다.

(예: 인사혁신처, 국세청 등)

나. ③란에는 응시한 직명을 적어야 합니다.

(예: 9급 세무직, 7급 전기직 등)

다. ⑦란은 신체검사 후 1년 이내에 같은 직렬의 다른 시험에 응시하는 등의 사유로 다시 사용할 경우에 적어야 합니다.

2. 응시자는 굵은 선 안쪽의 사항을 모두 적은 후에 신체검사서를 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)과 함께 신체검사를 실시하는 검진기관에 제출해야 합니다.

※ 응시자는 본인 질환에 대해 별지 제2호서식의 전문의 소견서를 미리 제출할 수 있습니다.

[검진기관]

1. 응시자의 사진에는 반드시 압인(押印) 또는 계인(契印)을 해야 합니다.

2. "검사 내용"란은 검사자가 검사 결과를 적고 확인해야 합니다.

가. 검사 결과 기재의 예: 질병명(심부전증, 백혈병, 척수종양 등)을 적거나 "정상", "양호", "이상 없음" 등으로 적어야 합니다.

※ 필수사항: 질병이 있는 경우 "합격" 또는 "불합격"과 관계없이 반드시 질병명을 적어야 합니다.

※ 검진기관에서는 필요시 병원에서 건강검진을 위해 활용하고 있는 문진표를 채용 신체검사에 활용할 수 있습니다.

나. 임산부나 흉부X선 검사를 받을 수 없는 특별한 건강상의 이유가 있는 응시자에 대해서는 흉부X선 검사를 면제할 수 있으며, 이 경우 면제 사유를 흉부X선 검사 항목에 적습니다.

- (작성 예시) 임산부인 경우 "임신으로 인해 흉부X선 검사 면제"라고 적습니다.

3. "검사 결과 합격 여부"란 등에는 신체검사를 실시한 검진기관의 장이 판정 결과 등을 해당 []안에 "√"로 표시하고 그 사유 등을 적어야 합니다.

※ 응시자가 본인 질환에 대해 전문의 소견서를 미리 제출한 경우 판정에 참고합니다.

가. 합격 사유 기재의 예

- ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하지 않음

- OOOO 질환에 해당하나 OOOOOO한 이유로 정상적인 업무수행이 가능함

(예시:‘만성골수성백혈병’에 해당하나 글리벡 복용 후 세포유전학적 완전 관해(官解)에 도달하여 정상적인 업무수행이 가능함)

나. 판정보류 사유 기재의 예

-  OOOO  질환에 대해서는 OOOOOO한 이유로 정상적인 업무수행이 가능할지 의심되므로 OOOOOO 분야 전문의의 재신체검사 필요 (예시: 중추신경계 염증성 질환이 있는 경우로 사지가 쇠약하여 정상적인 업무수행이 가능할지 의심되므로 신경과 분야 전문의의 재신체검사가 필요함)

※ 응시자의 질환이 ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하는지에 대해 판단이 곤란한 상황으로 관련 분야의 전문의가 재신체검사를 실시해야 한다고 판단되는 경우에 판정보류로 기재합니다.

4. 검사 결과에 대한 판정은 「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라야 합니다.

< 공무원채용신체검사 관련 유의사항 >

□ 반드시 종합병원에서 받아야 하는 것은 아니며, 공무원채용신체검사서를 발급하는 병원이면 가능

(가능 병원 확인할 것. 증명사진, 신분증 반드시 준비해야 함)

□ 일반 건강진단이나 일반 신체검사서는 해당 안 됨.

□ 채용신체검사서는 재발급이 가능하며(1년간 유효) 반드시 원본 제출

□ 공무원채용신체검사서의 유효기간은 1년이므로 1년 이내에 발급받은 신체 검사서가 있으면 제출 가능하며, 반드시 원본을 제출하여야 함.

(1년 이내라 함은 제출일 기준)

□ 합격여부는 신체검사를 실시한 의료기관의 장(종합병원장)이 판단함

□ 신체검사 불합격 판정기준은「공무원 채용 신체검사 규정」 별표 참고

□ 검사서 상단에 시험실시기관(서울특별시 중랑구의회), 응시직명(예: 임기제지방행정주사보 등), 응시번호를 반드시 작성함

□ 검사서 우측 상단에 부착한 사진 위에는 병원에서 찍은 “압인” 또는 “계인”이 반드시 있어야 함

		공무원 채용 신체검사 불합격 기준 및 검사서

[별표]

신체검사 불합격 판정기준(제4조 관련)

1. 일반결함

가. 병의 증세 또는 경과가 좋지 않은 악성종양

나. 고혈압성 응급증

2. 비강(鼻腔)ㆍ구강ㆍ인후기관 계통

업무수행에 큰 지장이 있을 정도로 대화 및 호흡에 장애를 주는 비강ㆍ구강ㆍ인후ㆍ식도의 변형 및 기능장애

3. 흉부

업무수행에 큰 지장이 있는 중증 호흡기 질환

4. 심장ㆍ혈관 및 순환기 계통

업무수행에 큰 지장이 있는 중증 심혈관 질환

5. 복부 장기 및 내장 계통

업무수행에 큰 지장이 있는 중증 간질환

6. 생식비뇨기 계통

업무수행에 큰 지장이 있는 중증 신장질환

7. 내분비 계통

업무수행에 큰 지장이 있는 중증 내분비질환

8. 혈액 또는 조혈 계통

업무수행에 큰 지장이 있는 중증 혈액질환

9. 신경 계통

가. 뇌졸중(腦卒中) 등 뇌혈관질환에 의하여 업무수행에 큰 지장이 있는 후유증

나. 중추신경계 염증성질환에 의하여 업무수행에 큰 지장이 있는 후유증

다. 만성 진행성ㆍ퇴행성 질환 및 업무수행에 큰 지장이 있는 뇌척수염(腦脊髓炎)[유전성 무도병(舞蹈病:근육에 불수의적 운동장애를 나타내는 증후군), 근위축성 측색경화증, 소뇌성운동실조증(小腦性運動失調症), 다발성 경화증을 포함한다]

라. 업무수행에 큰 지장이 있는 다음 질환

1) 뇌종양 및 척수종양

2) 외상성 신경질환

3) 말초신경질환

4) 전신성의 신경근(神經筋) 접합부 질환

5) 유전성 및 후천성 만성근육질환

6) 뇌전증(腦電症)(증상의 발생으로 업무 수행에 즉각적으로 큰 지장이 생기는 운전 등 업무로 한정한다)

10. 팔다리

가. 문서 작성 능력 또는 자기 표현 능력에 큰 지장이 있는 상지(어깨·팔·손) 장애

나. 업무수행에 큰 지장이 있는 관절 질환

11. 귀

업무수행에 큰 지장이 있는 청력 장애

12. 눈

업무수행에 큰 지장이 있는 시각 장애, 시야 장애, 안구운동 장애 또는 색각 이상

13. 정신 계통

가. 업무수행에 큰 지장이 있는 정신계통의 질병

나. 마약중독과 그 밖의 약물의 만성 중독

【붙임 4】

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 서울특별시 중랑구의회

2. 이용사무(이용목적) : 결격사유 조사 및 사실관계의 확인

3. 공동이용 행정정보(구비서류) : 범죄경력(유무)조회, 결격사유 유무 정보

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인 등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 : 응시자 주민번호 기재

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

※ 반드시 자필 서명(이름 정자로 기재) 후 제출

【붙임 5】

고용보험 임의 가입제도 안내 및 가입의사 확인서

해당 공무원( □별정직공무원  □임기제공무원)(해당 사항에 체크)

○ 직급 및 성명 : (예시)임기제지방행정주사보 이중랑

○ 생  년  월  일 : (예시)801111

2. 내용 : 본인의 의사에 따라 고용보험(실업급여)에 임의 가입 가능

3. 근거 : 고용보험법 제10조 제1항 제3조 및 동법 시행령 제3조의2

4. 대상 : 별정직공무원, 지방공무원법 제25조의5에 따른 임기제 공무원

5. 가입기한 : 최초 임용된 날로부터 3개월 이내(3개월 초과시 가입 불가)

6. 가입절차 : 가입기한 내 의회사무국 의정팀에 고용보험 가입 신청

(희망할 경우 직접 가입 신청 가능/ 근로복지공단 1588-0075)

7. 피보험자격 취득일 : 가입을 신청한 날의 다음날

※ 임용일 전 신청 시에는 임용일 다음날 취득

8. 고용보험(실업급여) 임의가입 의사(해당란에 자필 기재)

상기 본인은 중랑구의회에 □별정직/ □임기제 공무원에 임용되어 고용보험(실업급여) 임의가입 제도에 대해 위와 같이 안내 받아 본인의 의사에 따라 가입 의사를 확인합니다.

가입을 희망함	가입을 희망하지 않음

20   .    .     .

직급                  성명                    (서명)

가입을 희망할 경우에 한하여 신청서 작성 및 제출(자필 서명 필수)
별정직ㆍ임기제 공무원 고용보험	[□] 가 입 [ ] 가입탈퇴	신청서
※ 제2쪽의 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(3쪽 중 1쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 5일
사업장관리번호 216 83 006270
보험사무대행기관번호	보험사무대행기관명 중랑구의회
신청인 (공무원)	성명(한글)	주민등록번호
직위(직급)		구분(1)	[ ] 별정직 [□] 임기제
임용일	년 월 일	구분(2)	[ ] 국가 [□] 지방
구분(3)	[ ] 입법부 [ ] 행정부 [ ] 사법부 [□] 기타
직종 부호 25(정부 및 공공행정사무원)	주 소정근로시간 시간
월 평균보수(원)	원
해당 연도 보수총액 (※ 가입탈퇴 시에만 작성)	원	전년도 보수총액 (※ 가입탈퇴 시에만 작성)	원
「고용보험법」 제10조제1항3호 단서, 같은 법 시행령 제3조의2제1항ㆍ제2항ㆍ제4항 및 같은 법 시행규칙 제2조의2에 따라 위와 같이 ([ ]가입, [ ]가입탈퇴)를 신청합니다. 년 월 일
신청인(공무원)	(서명 또는 인)
소속기관 중랑구의회 (전화번호：02-2094-2062 )
소재지 서울특별시 중랑구 봉화산로 179
소속기관의 장 중랑구의회의장 (서명 또는 인)
보험사무대행기관명 중랑구의회 (전화번호：02-2094-2062 )
소재지 서울특별시 중랑구 봉화산로 179
대표자 중랑구의회의장 (서명 또는 인)
근로복지공단 서울북구지역본부(지사)장 귀하
신청인(공무원) 제출서류	재직증명서 1부(가입 신청의 경우만 해당한다)	수수료 없음
담당 직원 확인사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인(공무원)	(서명 또는 인)
※ 아래의 난은 적지 않습니다.
처리	가입 여부	1. 가입 대상 2. 가입 비대상
미가입 사유		자격취득일 또는 가입ㆍ탈퇴일
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

									(3쪽 중 2쪽)
작성방법
1. 신청인은 별정직ㆍ임기제 공무원 고용보험 가입 또는 가입탈퇴 대상인 공무원을 말합니다. 2. 직종 부호란에는 별지[한국고용직업분류(KECO, 2018) 중 소분류(136개) 직종현황]를 참고하여 적습니다. 3. 주 소정근로시간을 달리하는 경우에는 주 소정근로시간란에 평균 주 소정근로시간을 적습니다. 4. 월평균보수란에는 연도 중에 월별로 지급이 예상되는 평균보수액(입사 이후 연도 중에 지급이 예상되는 보수총액을 예상근무월수로 나눈 금액을 말합니다)을 적습니다. 5. 해당 연도 보수총액은 신청인의 고용보험 가입탈퇴 신청일이 속하는 보험연도에 해당 사업장에서 받은 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 보수의 총액(근로소득에서 비과세 근로소득을 뺀 금액)을 적습니다. 6. 전년도 보수총액은 신청인의 고용보험 가입탈퇴 신청일이 속하는 보험연도의 직전 연도에 해당 사업장에서 받은 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 보수의 총액(근로소득에서 비과세 근로소득을 뺀 금액)을 적되, 직전연도의 보수총액신고를 하지 않은 경우에만 적습니다.
처리절차
신청인				처리기관
				근로복지공단
	신청서 작성	제출				▶	접수
							▼
							확인ㆍ검토
							▼
							결재
							▼
	소속기관(신청인)에 통지	◀		통지			전산입력